24岁的叶胜乐没想到，看病不花钱还能赚钱。
2022年，一位医药代表联系他，说只要使用某款国产血友病药品，就能拿到4%的返点。“我还以为跟超市拉新优惠活动一样。”叶胜乐没怀疑，按对方指引去指定医院开药。
他是血友病患者，凝血因子活性只有正常人的0.8%，属于重症。以前用进口药，医保报销后还得自费一部分。现在不仅自费全免，还能拿返利，他觉得是“好事”。
两年多里，他开药139万余元，全部医保报销，个人非法获利3万多元。
直到警察找上门，他才意识到：自己成了医保诈骗案的被告人。
一、“0元购药”的产业链
被起诉的不止叶胜乐。浙江温州、嘉兴、宁波等地，医药代表、民营医院、配药公司、第三方护士等超50人成为这一系列案件的被告人-2。
检方指控的犯罪模式是：医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入药品，再以“0元购加返利”诱导患者虚构出血事实大量购药，骗取医保基金-2。
开药流程很顺畅——由医药代表或护士带患者去指定医生处，医生不问病情直接开药，药房配合拿药。被告人的一位副院长在庭审中说，医生不会过多询问就开出药品-2。
和其他骗保案不同的是，这些药品没有倒卖，均为患者本人使用。公诉人也承认，从利益分配看，医院获得5%-7%返点，配药公司获得8%-10%返点，药企实现销售额剧增，“除了国家医保基金出钱以外，剩下的我们几方都是获利的”-2。
二、“出血才报销”的困境
案件焦点在于报销限制——成人血友病患者，仅限出血时用药才能报销。而本案大多数开药被认定为“未出血”时开出-2。
但由国内权威专家起草的《血友病治疗中国指南（2025年版）》明确：更推荐预防治疗，在未出血时也应有规律用药，否则可能致残-6。
患者陷入两难：按规定用药（预防治疗），医保不报销；只有等到出血再用药，才能报销，但那时关节已受损。
一位知情者透露，这些患者多为重症，此前因开药少只能忍着疼痛。现在有机会“预防性”用药，他们当然愿意-2。
有评论指出，若医保报销仅限定于出血后，实质上是将治疗手段与报销条件割裂，迫使患者陷入“不报销则致残，报销则违法”的困境-6。
三、公益援助成了“诱饵”
案件中涉及一个叫“因你同行”的公益项目。药企先向公益机构捐钱，公益机构再以补助形式报销患者自费部分。这本是规避商业贿赂的常规做法-2。
但医药代表将“0元购”包装成“福利”，并额外承诺返利，吸引患者大量购药。在警方笔录中，有医药代表承认“面上说是给患者补助，让患者用得起药，但实际上是为了提升竞争力”-2。
案发后，叶胜乐囤的药已过期大半年，他认为还能凑合用。他不知道的是，过期药品的效价无法保证，可能延误治疗。
四、写在最后
2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将正式施行。细则明确将“超出治疗所需合理数量、范围购买药品转卖牟利”等情形认定为欺诈骗保-3。国家医保局也在建立智能监管体系，用药品追溯码阻断“回流药”-1。
制度的完善值得期待。但浙江这起案件提醒我们：当医保政策滞后于临床共识，当预防性用药不被覆盖，当患者被置于“违法求生”与“放弃治疗”的两难，单纯严惩个案未必能解决问题。
法律的威严不仅体现在惩罚犯罪，更应体现在通过制度完善消除“被迫违法”的土壤-6。
