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医保小问答丨这些因素,影响你的医保报销比例

   2023-05-06 https://mp.weixin.qq.com/s/2kG岭南医药网16890
核心提示:这些是不是小伙伴们经常提到的问题其实,影响医保报销比例的因素是很多的。医疗费用报销的多少,与报销比例、起付线、封顶线、医
这些是不是小伙伴们

经常提到的问题


其实,影响医保报销比例的因素是很多的。

医疗费用报销的多少,与报销比例、起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等息息相关。

如果参保人某一次的医疗费报销不多,可能是因为使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。



关于医保报销比例的问题
医保君此前推送过这篇↓
医保报销怎么看?掌握这些知识就够了

 带大家了解了一下
与医保报销费用相关的概念

今天
医保君继续给大伙来解答
可能影响医保报销的几个因素
↓↓↓

使用了医保目录外的

药品和项目


此前,医保君给大家介绍了医保目录包括药品、诊疗项目、医用耗材目录,也就是常说的医保“三大目录”。

往期回顾→医保小贴士 | 一文带你了解诊疗项目目录和医用耗材目录

只有医保“三大目录”内的费用,医保才能报销如果使用了目录外的自费药品、诊疗项目、医用耗材,医保不报销。哪些药品不能纳入医保药品目录,基本医疗保险基金支付药品费用需要符合哪些条件?

请查看→哪些药品医保能报销?医保药品目录了解一下

我们知道,医保药品目录由国家医保局建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次,将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理。纳入医保药品目录的费用,按照国家规定由医保基金支付。

广州市严格执行国家和省的药品目录,不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,不得对目录内的药品商品名进行限制。

广州现在统一执行《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年版)》,自2023年3月1日起实施。新增纳入目录的111种药品包括2个新冠治疗用药、7个罕见病用药、22个儿童用药等重点领域药品,医保目录内药品结构和疗效水平大幅优化

详情请看→3月1日起,广州执行新版医保药品目录

目前,医保目录涵盖了6294种药品,其中西药1586种,中成药1381种;中药饮片1655种,医院制剂1672种,基本满足群众诊疗需求。

不属于医保目录

可以报销的疾病范围


为了有效维护基金安全、防止药品滥用有部分目录内药品医保报销限定了医保基金支付范围,使用这种药有些病能报销,有些病不能报销,需要医生根据病情进行判断。

在医生为参保患者开具药品处方时,会同步告知是否符合医保支付条件,符合条件的药品可同步纳入医保支付。


举个例子
张阿姨患有“乙型肝炎”,在医院就医时,医生为其开具了恩替卡韦颗粒,因恩替卡韦颗粒属于乙型肝炎的治疗药品,且医保基金支付范围为“限乙型肝炎”,故张阿姨此次药品费用可按规定由纳入医保报销。如张阿姨因患“丙型肝炎”使用恩替卡韦颗粒,则该药品费用属于自费。

使用了非中选药品

国家组织开展药品集中带量采购,药品一旦中选,价格将大幅下降,有效地减轻了参保人的负担,而非中选药品价格远远高于中选药品。

在集采有效期内的集采品种一般以药品中选价格设立医保支付标准,参保人如果使用非中选药品,超出中选药品价格的部分需个人负担

所以,这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候,因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低,而出现自付费用上的差额。


举个例子
刘叔叔是广州职工医保退休人员,去某三级医院看门诊,医生为其开具美托洛尔缓释片(规格:47.5mg/片)进行治疗。因美托洛尔缓释片属于国家第七批集采品种药品,所以,刘叔叔选择集采中选药品和非中选药品,药品的医保报销金额会存在不同,具体见下表:



医保对定点医院也有要求,要优先使用医保目录内药品、集采中选药品,定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集采非中选药品,都要履行告知义务,须经参保患者同意。

建议参保人就医时,与医生加强沟通,尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品,既能保证疗效,自费还少。 
                                     
小贴士

如您发现医生未履行告知义务,未经您同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品,可拨打12345020-8760 5840投诉举报。

转自@广州医保


 
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