职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户改革，是新时期我国医疗保障制度深化改革的重要内容与高质量发展的必然要求。当下国家针对个人账户制度采取的流量改革与存量改革并举，本质上都是为了切实提高参保职工的医疗保障权益。
1998
我国职工医保个人账户的全面建立，源于1998年12月国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称44号文）。个人账户设置的初衷在于，在社会共济基础上，明确个人健康主体责任，强化自我费用约束意识，提升医疗服务市场竞争，确保医疗资源得到有效利用，同时通过个体医疗资金的纵向积累，平滑参保职工生命周期内的门诊医疗费用支出。需要指出的是，随着社会经济发展形式的转变、医疗保障事业改革的深化，个人账户因收支不平衡导致资金沉积、因使用率低导致共济能力不足、因监管难度过大引发违规使用等问题日益凸显，在一定程度上影响了制度的保障性和权威性。为了促进医疗保障事业高质量发展，以更好地维护新时期参保职工健康保障权益，助力社会经济发展，2020年3月5日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称14号文），其中提出，要将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。自此，全国范围内的个人账户改革工作正式启动。
改变个人账户资金计入方式是个人账户制度改革的一项重要内容。一是在职职工个人缴费部分仍按照个人缴费基数的2%计入本人个人账户，原来单位按照缴费基数6%中的30%不再划入个人账户，即单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。二是由于退休职工个人不缴费，其个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据14号文实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
改革后，个人账户资金由原来的“限职工个人用于定点门诊就诊或定点药店购药的费用，或住院自负部分费用”，调整为允许参保职工的家庭成员共济使用，并可用于家庭成员参加城乡居民医保缴费。个人账户受益范围进一步扩大，实现了参保职工本人及其配偶、父母、子女间的家庭成员共济。需要注意的是，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所出台的政策都明确规定，“个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”
14号文明确提出，改革个人账户计入办法和支付范围的目的，是建立完善覆盖职工医保全体参保人员的职工医保普通门诊费用统筹保障机制，即通过建立普通门诊统筹，将原来主要由个人账户资金解决的门诊多发病、常见病诊疗费用，逐步纳入到医保统筹基金报销，提高基金使用效率，强化职工门诊医疗费用风险分摊，减轻职工尤其是退休职工门诊医疗费用负担。
为贯彻实施职工医保门诊共济保障政策，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团先后出台相关文件，2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号，以下简称《广东省实施办法》)，从待遇标准、资金划拨、管理服务等方面对全省健全职工医保门诊共济保障制度和推进职工医保个人账户改革作了指导性安排。广州市于2022年12月1日开始落地实施职工医保门诊共济保障机制。从现行政策来看，改革后全市职工医保门诊就医保障水平有了显著变化。
改革后广州职工医保门诊统筹报销比例普遍提高5个百分点，基层定点医疗机构报销比例在职职工能达到80%、退休人员能达到85%，专科或其他医疗机构也分别提升到65%和70%。报销比例的提高，即意味着参保职工每次报销个人可少支付5个点的医疗费用，直接降低了普通门诊患者的自负水平，强化了参保职工特别是退休职工门诊医疗费用的可负担性，提升了医保服务的获得感和满意度。广州市将原来的300元/月/人，调整为在职职工、退休职工分别为全市前年在岗职工年平均工资的5%和7%。根据广州医保部门测算，调整后2023年在职职工年度门诊统筹支付限额约为7200元，退休职工约为10100元，提升幅度分别达到100%和181%。另外需要指出的是，将月度限额调整为年度限额，一方面有利于将“碎片化”的保障额度汇聚起来，从而更好地发挥保障作用；另一方面还有利于参保职工根据实际需求更加合理地安排和选择就医，而不需要像之前那样为了不“浪费”月度限额而每月就诊，既避免了医疗资源浪费，还间接强化了职工医保门诊统筹保障能力。在支付范围上，新政策将彩超、手外伤清创术、体外冲击波碎石、CT、核磁共振等纳入普通门诊统筹支付范围，普通门诊报销目录扩大到与住院一致。扩大普通门诊统筹支付范围，不仅直接提升了门诊共济保障水平，还能有效杜绝之前为了获得更多报销项目和更高报销水平而选择住院的现象，减少不必要、不合理的住院行为，降低住院率，提高医疗资源利用效率。此次广州市执行的新政策，除了强化普通门诊统筹保障水平之外，还在筹资标准、就医管理等方面做了改善。例如，广州市将原有的缴费基数由“上年度本市在岗职工月平均工资”，调整为“上年度本市全口径城镇单位就业人员月平均工资”，缴费基数显著降低。这些改革内容，都大大提升了参保职工的医疗保障权益。
遵照国务院办公厅14号文和《广东省实施办法》要求，广州市在提升普通门诊统筹待遇的同时，也对职工医保个人账户资金划拨做出了相应调整。改革后，在职职工个人账户按照本人月缴费基数2%划入，单位缴费则全部划入统筹基金；退休职工个人账户则按照2021年度全市基本养老金月平均额度的2.8%划入，从职工医保统筹基金划拨，与其他省份相比，为全国较高水平。实事求是地说，调整后参保职工划入个人账户的资金有所减少，但是这并不意味着职工医保权益的降低。将原单位缴费部分划入统筹基金，建立起普通门诊共济保障机制，并且将个人账户支付范围扩大至参保职工家属，一系列改革举措都在缓解个人账户资金过度沉淀与保障不足矛盾的同时，强化了职工医保的社会共济作用。流量改革与存量改革并举，本质上都在切实保障职工医保权益。作者：
朱铭来，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授
郑先平，江西中医药大学医药卫生管理与政策发展研究中心执行主任、教授
转自@广州医保
2023-05-08
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