惠州医保基金监管深度剖析：机制构建、挑战与对策

一、机制构建

惠州市在医保基金监管方面构建了多层次的监管机制，以确保基金的安全与有效使用。

1. 联席会议制度：惠州市成立了由医保、公安、卫健、审计、市场监管等多部门组成的医疗保障基金监管部门间联席会议，通过提格扩容，增强监管合力。联席会议定期召开，协调解决基金监管中的重大问题，推动部门间的信息共享与联合执法。

2. 智能监控系统：利用大数据、云计算等现代信息技术手段，惠州市构建了医保智能监控系统，实现对医保基金使用情况的实时监控和数据分析。通过筛查疑点数据，锁定重点监控范围，提高监管效能。

3. 定点医药机构管理：惠州市制定了一系列规范定点医药机构管理的政策措施，包括统一规范的操作指引、严格的资格申请和评估流程、全面的监控和智能稽核等。这些措施旨在规范医药服务行为，提高定点医药机构的自律意识和管理水平。

4. 内部控制体系：惠州市医保经办机构加强了内部控制体系建设，规范了基金财务、会计制度，建立了风险防控台账，明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施和责任人。同时，聘请第三方机构对经办机构进行全面内控检查和风险评估，确保基金安全。

二、挑战与对策

尽管惠州市在医保基金监管方面取得了显著成效，但仍面临一些挑战。

1. 挑战：

• 医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位，存在过度医疗、不合理收费等问题。

• 定点零售药店管理不规范，存在违规售药、套取医保基金等行为。

• 医保基金监管的信息化水平有待提高，数据共享和协同监管机制需进一步完善。

2. 对策：

• 加强立法和制度建设，完善医保基金监管法律法规体系，加大执法力度，严惩违法违规行为。

• 深化医保支付方式改革，推动按病种分值付费等新型支付方式的应用，提高医保基金使用效率。

• 提升信息化水平，加强数据共享和协同监管机制建设，利用智能监控系统提高监管效能。

• 加强宣传和教育，提高医疗机构、定点零售药店和参保人员的法律意识和诚信意识，形成全社会共同关注和维护医保基金安全的良好氛围。

三、具体措施

1. 强化高压震慑：重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，保持对医保基金违法违规行为的高压态势。

2. 推进飞行检查：定期组织飞行检查，对定点医药机构进行突击检查，确保问题及时发现、及时整改。

3. 构建大数据监管防线：构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线，利用数据分析技术提高监管精准度和效率。

4. 完善长效监管机制：从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制，提高监管工作的规范化和专业化水平。

5. 加强部门协同和上下联动：加强部门之间的协同配合和上下联动，形成工作合力，共同推动医保基金监管工作的深入开展。

综上所述，惠州市在医保基金监管方面构建了多层次的监管机制，并采取了一系列具体措施来应对挑战和解决问题。未来，随着信息化水平的不断提升和监管机制的日益完善，惠州市的医保基金监管工作将更加高效、精准和有力。