2025年，江苏省医疗保障体系迎来新一轮革新升级，以“普惠共享、智慧精准、可持续”为核心目标，推出多项惠民政策与五年发展规划。新举措聚焦群众就医痛点，通过扩大保障范围、优化服务流程、强化基金监管等路径，织密全民健康防护网，助力“健康江苏”建设驶入快车道。
一、新政亮点：三大升级护航民生
待遇保障“提标扩面”
报销比例再提升：城乡居民医保住院费用报销比例提高5%，大病保险起付线降低至1.2万元，最高支付限额突破50万元，重点减轻重特大疾病患者负担。
门诊共济全覆盖：职工医保个人账户家庭共济范围扩大至配偶、父母、子女，普通门诊统筹覆盖全体参保人员，慢性病用药保障延伸至定点零售药店。
特殊群体倾斜：低保对象、特困人员医疗救助比例提高至80%，建立罕见病专项保障基金，实行“双通道”管理确保高价药可及。
支付方式“精准改革”
推行疾病诊断相关组（DRG）付费与按病种分值（DIP）付费全覆盖，遏制过度医疗；建立“结余留用、超支分担”激励机制，引导医疗机构主动控费。
开展中医优势病种按疗效价值付费试点，支持中医药传承创新发展。
经办服务“智慧便民”
深化“互联网+医保”应用：实现全省异地就医直接结算“零跑动”，生育保险待遇“秒批秒付”，电子医保凭证全场景应用覆盖率超95%。
推广“15分钟医保服务圈”：在乡镇（街道）便民服务中心增设医保窗口，高频事项下沉至村（社区）办理。
二、五年规划：构建医保治理新格局
基金可持续工程
建立医保基金动态调整机制，通过大数据预测模型精准测算筹资标准，确保基金结余率控制在10%-20%合理区间。
试点长期护理保险独立险种，应对老龄化社会护理需求。
医疗资源协同计划
推动紧密型医联体医保总额打包付费，引导优质资源下沉；对基层医疗机构实行“人头付费、结余留用”，激励家庭医生签约服务提质增效。
建立省级药品耗材招采价格联动机制，预计年均节约医疗费用超30亿元。
医保监管创新行动
构建“人工智能+大数据”监管平台，实现基金使用全流程智能审核；推行“信用+医保”积分制管理，对定点机构实行分级分类监管。
设立医保基金社会监督员制度，畅通举报奖励渠道，形成全民共治新格局。
三、惠民实效：让获得感触手可及
案例一：南京市民王女士通过门诊共济政策，用丈夫医保个人账户支付了孩子的疫苗接种费用，家庭负担减轻近千元。
案例二：连云港某医院实行DRG付费后，住院均次费用下降12%，患者自付比例降低8%，医疗质量指标不降反升。
数据预测：新政实施后，全省预计新增医保受益人群超500万，职工医保个人账户沉淀资金活化率提升40%。
结语：医保为民，托举“强富美高”新江苏
2025年江苏省医保新政与规划，既是民生温度计的精准刻度，也是深化医改的战略棋局。通过制度创新与科技赋能，江苏正逐步构建多层次、可持续的医疗保障体系，让“病有所医”的承诺化为千万家庭的幸福底色，为“健康中国”省级样板注入强劲动能。